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 C肝病毒清除 真的「畢業」了嗎？


自從全口服C肝新藥（Direct Acting Antiviral agents, 以下簡稱DAAs）上市後，不少病友服藥後回診發現體內已經測不到C肝病毒，高興不已，形容自己已經「畢業」了！不過真的是如此嗎？C肝病毒清除後，還有哪些要注意的事？


肝病防治學術基金會執行長、臺大醫學院名譽教授楊培銘接受《好心肝》會刊諮詢時表示，慢性C型肝炎之治療成果不斷創新紀錄，首先是長效型干擾素併用雷巴威林治療獲致70%（C肝病毒基因型第一型）～90%（C肝病毒基因型第二型）治癒率，那時的治癒率是以結束治療後24週血中測不到C肝病毒（稱為SVR24）做為判斷標準。近幾年上市的免干擾素全口服C肝新藥將C肝治癒率推至90%以上，且是將判斷時間提前至治療結束後12週血中測不到C肝病毒（稱為SVR12）。


4大理由，畢業了還是要長期追蹤！
不過，雖然體內的C肝病毒清除了，病友可別以為真的從此「畢業」不用再回學校（門診）了！除了對於一個新的治療效果需要更長期觀察其可靠性之外，下列四項理由說明為何已治癒之C肝病友仍應長期定期追蹤：


(1) 肝細胞癌之發生風險仍然存在
C肝治療前本已存在的肝纖維化及肝硬化，於治療後能否逆轉，這是大家最關心的事情。簡要的說，纖維化的程度愈輕，治療後好轉的機率愈大；一旦已形成肝硬化，逆轉之機率就變小了。

肝臟由正常到肝硬化，其肝內的纖維化依其程度可分為F0、F1、F2、F3、及F4等五期：
F0為正常肝組織。
F1為輕度纖維化。
F2為中度纖維化。
F3為重度纖維化。
F4為纖維組織已圍成一圈一圈，此時病理上就診斷為肝硬化了。


過去許多研究已證實，慢性C肝病人之肝纖維化程度與其發生肝細胞癌之機率密切相關。肝纖維化已至第二期（F2）時，肝細胞癌之發生率已被發現會明顯增加，至F4時更要密切注意其肝內出現肝細胞癌之狀況，以抽血檢驗甲種胎兒蛋白和接受腹部超音波檢查之頻率就要由6個月縮短至3個月左右。


另有一項抽血項目，稱為WFA+-M2BP（Wisteria floribunda agglutinin-positive human mac-2-binding protein），起初被研究用於判斷肝纖維化之程度，後續之研究發現其數值之高低與C肝病人發生肝細胞癌之機率亦有密切關聯（表一）。當血中WFA+-M2BP數值 < 1做基準時，數值 ≧1～ < 4者，發生肝細胞癌之機率增至5.155倍，≧4者發生肝細胞癌之機率更高達8.318倍。若將血中WFA+-M2BP數值應用於不同期別纖維化之C肝病人，更能凸顯其判斷效益。


因此，慢性C肝病人在治癒之前，其已存在的肝纖維化狀態會影響其在後續追蹤中發生肝細胞癌之機率，特別是已達F2之病人。這也是為何肝病醫學界主張儘早治癒C肝之原因，若能在F0～F1之病況下治癒，其後罹患肝細胞癌之機率將大大降低。


(2) 已達失代償狀態之C肝病友仍有病情惡化之可能性
慢性肝病進展至初期肝硬化，肝臟功能仍近乎正常，幾乎沒有症狀，所以不少患者渾然不覺自己有肝硬化，這種狀況就稱為代償性肝硬化，即肝臟還有足夠的功能，還可以執行原來的工作如代謝、解毒、排泄、轉化等，患者也毫無症狀。


但若患者出現腳水腫、腹水、黃疸、胃口變差、食道靜脈曲張吐血、肝昏迷等症狀，此時肝硬化多半已經嚴重，肝臟已不足以正常執行工作，這種情形就稱為「失代償性」肝硬化。病程一旦進入失代償性肝硬化階段，治療就非常棘手，存活率也明顯降低。


當病情已至失代償狀況，即使能以某些DAAs（如：夏奉寧+雷巴威林或坦克干）將C肝病毒治癒，也不能保證肝臟的功能狀態不會持續惡化，也無法保證其併發症能維持穩定，更不能確保其既存之併發症（如：腹水、食道或胃部靜脈曲張）能減輕甚至消失。


因此，這類病人就算C肝病毒已經清除了，定期密切追蹤絕對有其必要，而且隨時要有接受換肝手術之準備。


(3) 已有肝外症候群之C肝病友其病情仍可能存在
慢性C型肝炎患者可能併發冷凝球蛋白血症及其相關疾病（如：腎絲球腎炎）、B細胞淋巴瘤、類風濕性關節炎、乾燥症候群、皮膚病變等肝外疾病，一旦C肝被治癒，這些肝外病變是否就能痊癒或是至少有所改善？目前之臨床資料顯示有其可能性，但並非全然樂觀，因此仍應持續追蹤觀察與接受必要之治療。


(4) 仍可能再次感染C肝
因為感染C肝後人體無法產生具保護性的C肝抗體（現在能檢測的C肝抗體僅代表曾遭到C肝病毒感染），因此在C肝治癒後仍可能再度感染相同或不同基因型的C肝病毒，其發生機率與其是否屬高風險族群密切相關。


高風險族群大多與經常接觸血液有關，複雜的性行為導致之體液接觸亦較易感染C肝病毒。因此C肝治癒後應避免這些情況之發生，才能減少再感染之風險。


C肝治癒後的定期追蹤中，一旦肝發炎指數（如：ALT）再度異常上升，醫師會再查明其病因，特別會關注是否C肝復發（此時血中C肝病毒會再出現），進而釐清究竟是原病毒復活或再度感染新病毒，因其後續DAAs治療之規畫將有很大的差異。

全文請見 https://pse.is/BDZ9D




















 歷史上的今天》9月20日──被第二次世界大戰耽誤7年 首屆坎城影展終於揭幕


每年5月在法國南部濱海城市坎城（Cannes）舉辦的國際影展，是國際上享譽盛名且具有影響力的影展之一，至今也邁入第71年，不過坎城影展（Festival de Cannes）在最初叫做「坎城電影節」（Festival du film de Cannes），而且這項活動早在1938年就創立，但因二次世界大戰爆發，一直到1946年9月20日才正式舉辦第1屆活動。

納粹靠電影宣傳 法國辦電影節抗衡

1930年代末期，納粹德國教育暨宣傳部長戈培爾（Joseph Goebbels）請來納粹德國領袖希特勒（Adolf Hitler）好友萊芬斯塔（Leni Riefenstahl）以1936年柏林奧運為題材，拍攝紀錄片《奧林匹亞》（Olympia），該片之後入圍第6屆威尼斯影展（Venice Film Festival），更贏得「最佳影片」獎項，抱回時稱「墨索里尼獎」（Coppa Mussolini）的最高榮譽。

二戰爆發 坎城電影節被迫停擺

由於納粹德國以電影文化作為宣傳手段，讓時任法國尚‧傑伊（Jean Zay）感受到高漲的法西斯主義，因此接受法國作家艾藍傑（Philippe Erlanger）的建議，在1938年催生出電影節活動，並選定氣候宜人的海岸城市坎城作為舉辦地點，且預定在1939年9月1日至30日登場，不過開幕當日碰上納粹德國入侵波蘭，電影節被迫取消，法國則在2天後對納粹德國宣戰。

首屆影展活動揭幕 近百部電影爭殊榮

隨著二戰在1945年結束，法國藝術活動協會（Association française d'action artistique）在法國外交部、教育部及電影聯合會（Fédération Nationale des Cinémas Français）支持下，重啟電影節籌辦事宜，並稱為「國際電影節」（Festival International du Film）並在1946年9月20日正式揭幕，也是現今坎城影展的第1屆活動，當時有來自16個國家的近100部影片，在劇情片和短片兩項單元中競爭殊榮。

設立「金棕櫚獎」 正式命名「坎城影展」

第1屆活動共有11部電影拿下最高殊榮「電影節大獎」（Grand Prix du Festival International du Film），而改編自印度知名故事的印度電影《貧民窟》（Neecha Nagar），成為唯一獲得該獎項的亞洲電影。現今眾所矚目的「金棕櫚獎」（Palme d'Or），而金棕櫚獎直到1955年才設立，因此在1954年以前，坎城影展的最高榮譽都是「電影節大獎」。

坎城影展活動初期在9月間舉辦，與威尼斯影展較勁的意味濃厚，不過坎城影展在1951年開始改到4、5月間舉行，避免影響活動撞期。2002年，國際電影節名稱正式改為坎城影展，而影展至今邁入第71年，期間曾在1948和1950年因財政因素而沒有舉行，另在1968年第21屆影展碰上法國學運「五月風暴」（Mai 68），因此提前5天閉幕。（推薦閱讀：歷史上的今天》9月16日──電影《變形金剛》真正的主角：美國通用汽車公司創立）

《刺客聶影娘》導演侯孝賢（中）與男女主角張震及舒淇出席2015年坎城影展，而侯孝賢榮獲「最佳導演獎」。

1960年《倩女幽魂》入圍 首部角逐「金棕櫚獎」華語電影

另外，台灣導演李翰祥執導的《倩女幽魂》在1960年入圍主競賽單元，成為首部角逐金棕櫚獎的華語電影，李翰祥執導的《楊貴妃》則在1962年榮獲「高等技術獎」，為台灣抱回首座坎城影展獎項，而台灣電影近期在坎城影展上的亮眼表現，則是導演侯孝賢以《刺客聶影娘》獲得「最佳導演獎」，為《刺客聶影娘》製作配樂的台灣音樂人林強也拿下「電影原聲帶獎」。

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